Power of attorney

PROCURATION

Je soussigné(e) :

Nom : Name of the principal (person giving the power)

Né(e) le : Principal's date of birth

Domicilié(e) à : Principal's address

Donne par la présente procuration à :

Nom : Name of the representative (person receiving the power)

Né(e) le : Representative's date of birth

Domicilié(e) à : Representative's address

Étendue de la procuration :

Describe the powers granted (e.g. dealing with the bank, signing documents, etc.)

Le mandataire est autorisé à accomplir en mon nom et pour mon compte tous les actes entrant dans le cadre de la présente procuration. Il peut notamment signer tous documents nécessaires et me représenter auprès de toutes autorités et institutions concernées. Les pouvoirs spéciaux visés à l'art. 396 al. 3 CO (notamment transiger, compromettre, souscrire des effets de change, aliéner ou grever des immeubles, faire des donations) ne sont conférés que s'ils sont expressément mentionnés dans l'étendue de la procuration ci-dessus.

Cette procuration est valable jusqu'au Valid until.

Fait à e.g. Lausanne, le Date of signing

Le mandant :

Name of the principal (person giving the power)