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Nom : Votre nom complet
Adresse : Votre adresse
Numéro de police : Numéro de police
Date du sinistre : Date du sinistre
Lieu du sinistre : Lieu du sinistre
Décrivez les circonstances, les dommages constatés et toute autre information pertinente
Montant estimé : CHF Montant estimé des dommages (CHF)
Je déclare sur l'honneur que les informations fournies ci-dessus sont exactes et complètes. Je m'engage à fournir tous les documents justificatifs nécessaires (photos, factures, rapports de police, etc.) dans les meilleurs délais.
Fait le Date de la déclaration
Votre nom complet
Termination dates, the competent authorities and some official forms depend on the canton and on local practice. Before you send your letter, check these points with the competent authority or on the canton’s official website (Geneva).